Modulistica

Modulistica
Nella sezione è possibile trovare i moduli di domanda forniti dalla Assl di Oristano. I moduli riportati di seguito, in ordine alfabetico, sono in uso presso l'Azienda e possono essere scaricati e utilizzati direttamente dagli utenti.


Consultori familiari
Richiesta di astensione anticipata dal lavoro [file.pdf]

Dialisi
Modulo richiesta trattamento emodialitico Ghilarza, Terralba, Oristano [file.pdf]

Endoscopia digestiva
Preparazione per colonscopia CITRAFLEE - PICOPREP
Preparazione per colonscopia SELG ESSE
Preparazione per colonscopia PLENVU basso volume
Preparazione per colonscopia CLENSIA basso volume
Preparazione per rettosigmoidoscopia
Consenso colonscopia [file.pdf]
Consenso ERCP
Consenso gastroscopia [file.pdf]
Consenso PEG
Avvertenze, dieta e consigli utili prima della colonscopia [file.pdf]
Delega Ritiro Referti [file.pdf]


Farmacovigilanza e vigilanza sui dispositivi medici

Farmacovigilanza
Segnala online sul sito www.vigifarmaco.it una sospetta reazione avversa
Scheda di segnalazione reazione avversa[file.pdf] da inviare via mail a marisa.pirastu@atssardegna.it o via fax a 0783.317033

Vigilanza sui dispositivi medici
Scheda di incidente o mancato incidente [file.pdf]
Scarica e compila la scheda dal sito Ministero della salute - Sistema di segnalazione per i dispositivi medici
*Il rapporto andrà salvato e e inoltrato alla mail dgfdm@postacert.sanita.it


Guardia medica e guardia medica turistica
Modulo domanda graduatoria ASSL Oristano [file.pdf]
Modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive [file.pdf]
Modulo tabella percorrenze [file.pdf]
Prospetto dati [file.pdf]
Quadro sinottico [file.pdf]

Modulo di domanda guardia turistica 2018.pdf
Modulo di domanda completamento orario guardia turistica 2018.pdf


Ingegneria clinica
Mod. SO-4.a - Richiesta manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria[file.pdf]
Mod. SO-4.b - Richiesta preventivo manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria [file.pdf]


Invalidità civile
Opuscolo ASL invalidità civile [file.pdf]


Medicina interna ospedale "G.P.Delogu" Ghilarza
Carta informativa accoglienza - pag. 1 [file.pdf]Carta informativa accoglienza - pag. 2 [file.pdf]
Questionario gradimento [file.pdf]
Regole buon comportamento visitatori [file.pdf]
Campagna favismo "Fave? No, grazie" [file.pdf]
Numeri utili ambulanze [file.pdf]


Punto Unico di Accesso
Allegati
Richiesta valutazione multidimensionale [file.docx]
Scheda di analisi della domanda clinica [file.pdf]
Informativa e modulo di consenso informato [file.docx]
Scale della patologia principale [file.pdf]
Schede di valutazione [file.pdf]
Svama sociale [file.doc]
Manuale di compilazione CIRS [file.pdf]


Sanità Penitenziaria
Modulo domanda inserimento per incarichi medici di emergenza sanitaria territoriale - P.P.I Massama
Modulo domanda di inserimento in graduatoria aziendale per l’assegnazione di incarichi a tempo determinato per la medicina dei servizi presso gli istituti penitenziari [file.pdf]


Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione

Informativa nuova intestazione bollettini CC prestazioni SIAN a pagamento [file.pdf]
Modulo di reclamo/segnalazione
Richiesta controllo funghi per vendita/somministrazione [file.pdf]
Schema domanda per esame abilitazione alla vendita-somministrazione funghi freschi [file.pdf]
Richiesta certificato non commerciabilità di prodotti alimentari [file.pdf]
Segnalazione inconvenienti prodotti alimentari [file.pdf]
Segnalazione inconvenienti acqua potabile [file.pdf]
Richiesta certificato idoneità acqua [file.pdf]
Richiesta sopralluogo preventivo per verifica requisiti igienico sanitari [file.pdf]
Richiesta inserimento lista esportatori italiani di prodotti ortofrutticoli in Russia [file.pdf]
Richiesta certificazione esportazione alimenti (aggiornamento 24.08.2020) [file.doc]
Modulo richiesta valutazione tabella dietetica - rev. 2019 [file.pdf]
Richiesta valutazione capitolato d'appalto ristorazione collettiva [file.pdf]
Richiesta rilascio certificato abilitazione vendita prodotti fitosanitari [file.pdf]
Richiesta rinnovo certificato abilitazione vendita prodotti fitosanitari [file.pdf]
* La modulistica aggiornata per l'avvio di una pratica presso lo Sportello Unico delle Attività Produttive (SUAP) dei Comuni (es. apertura impresa alimentare, subingresso: MOD. DUAAP, MOD. E1 notifica igienico sanitaria ecc.) è consultabile e scaricabile sul sito Sardegna SUAP al link:
Sardegna SUAP - modulistica


Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro

Servizio
Detr. Fisc. 449 - 97 [file.pdf]

Sanitaria
Allegato 1A fac-simile richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti [file.pdf]
Richiesta libretto tirocinio GVR [file.pdf]
Ricorso avverso il giudizio di idoneità del Medico competente art. 41 [file.pdf]

Tecnica
Comunicazione dismissione vendita attrezzatura di sollevamento [file.pdf]
Deroga all'impiego locali seminterrati interrati [file.pdf]
Deroga locali con altezza insufficiente [file.pdf]
Dichiarazione di Corretto Montaggio dell’apparecchio di Sollevamento [file.pdf]
Dichiarazione di Idoneità del Piano di Appoggio o Scorrimento [file.pdf]
Dichiarazione di Montaggio radiocomando [file.pdf]
GVR - Richiesta verifica periodica App. Pressione_02-02-17 [file.pdf]
Registro di controllo attrezzature [file.pdf]
Richiesta Copia Conforme documenti_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta di sopralluogo per accertamento tirocinio pratico aspiranti conduttori GVR [file.pdf]
Richiesta Omologazione imp. elettrici pericolo Esplosione 02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica attrezzature di sollevamento di tipo fisso e trasferibili cose_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica attrezzature di sollevamento mobili cose-persone_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica idroestrattori [file.pdf]
Richiesta verifica periodica imp 30kcal [file.pdf]
Richiesta verifica periodica imp 100kcal [file.pdf]
Richiesta verifica periodica impianti di terra 02-02-17mod [file.pdf]
Notifica preliminare [file.pdf]
Scheda tecnica di autonotifica art. 67 81 2008[file.pdf]
Verifica trimestrale Funi e catene [file.pdf]
Modulo di trasmissione dichiarazione di conformità [file.pdf]

Malattie professionali
Breviario [file.pdf]
Documentazione informativa [file.pdf]
Modulo Denuncia-Segnalazione ex art. 139 DPR 1125-65 e ss.mm.ii. - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo Denuncia-Segnalazione ex art. 139 DPR 1125-65 e ss.mm.ii.[file.pdf]
Modulo Referto ex art 365 c.p.[file.pdf]
Modulo Referto ex art. 365 c.p. - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo segnalazione tumori professionali ex art 244, c. 2, D.Lgs 81-2008 - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo segnalazione tumori professionali ex art 244, c. 2, D.Lgs 81-2008 [file.pdf]
Scheda di segnalazione Meso 1 - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Scheda di segnalazione Meso 1 [file.pdf]


Servizi Personale
Circolare autorizzazione uso mezzo proprio [file.pdf]
Tabella di liquidazione delle indennità di missione e rimborso spese - all. Circ. autorizz. uso mezzo proprio [file.doc]
Circolare fruizione ferie residue prima della cessazione del rapporto di lavoro [file.pdf]


Servizi Veterinari

Servizio Igiene degli Allevamenti e Produzioni Zootecniche


Modulo iscrizione corso trasporto animali vivi [file.pdf] - versione non modificabile
Modulo di iscrizione corso trasporto animali vivi [file.docx] - versione modificabile
Richiesta di vidimazione del registro dei farmaci [file.pdf]
Manifestazione d’interesse corso per proprietari di cani [file.pdf]
Modulo richiesta anagrafatura animale d'affezione [file.pdf]
Modulo cessione o compravendita animale d'affezione [file.pdf]
Modulo denuncia di smarrimento animale d'affezione [file.pdf]
Modulo denuncia di decesso animale d'affezione [file.pdf]
Fac simile Certificato Veterinario rilascio passaporto [file.pdf]
Modulo richiesta cambio di residenza [file.pdf]
Modulo richiesta rilascio passaporto europeo animale d'affezione [file.pdf]
Modello delega ritiro documenti animale[file.pdf]
Modulo richiesta registro stupefacenti [file.pdf]
Regolamento (UE) n. 5762013 Art. 7, Art. 11, Art. 12 [file.pdf]

Servizio Sanità Animale
Atto di delega (26.03.2020)
Cartello identificativo apiario (28.04.2017)
Censimento apiari e alveari (24.03.2020)
Censimento suini al 31 marzo 2020 (26.01.2021)
Conferimento delega BDN alla ASSL (04.05.2020)
Revoca delega BDN da parte dell'Allevatore (02.04.2020)
Dichiarazione animali morti (05.03.2020)
Dichiarazione castrazione arieti (26.03.2020)
Dichiarazione chiusura allevamento_assenza animali (26.03.2020)
Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (26.03.2020)
Doc. trasporto animali morti SOA (19.02.2020)
Modello 12 denuncia trattamenti immunizzanti (11.02.2020)
Notifica apertura allevamento api (26.01.2021)
Notifica apertura allevamento avicoli (20.01.2021)
Notifica apertura Allevamento bovino (20.01.2021)
Notifica apertura allevamento equino (20.01.2021)
Notifica apertura allevamento ovino caprino (20.01.2021)
Notifica apertura allevamento suino (20.01.2021)
Registro Aziendale individuale suini integrato ASSL (05.02.2020)
Richiesta accesso ai documenti (26.03.2020)
Richiesta certificati (26.01.2021)
Richiesta identificativi per OviCaprini_Bovini (05.02.2020)
Richiesta identificativi per Suini (10.03.2020)
Richiesta inserimento capi OviCaprini in BDN (05.02.2020)
Richiesta inserimento riproduttori suini in BDN (10.03.2020)
Richiesta iscrizione capi bovini in BDN (05.02.2020)
Scritti difensivi e richiesta di audizione per sanzioni (03.06.2020)
Denuncia malattie _ Veterinari L.P. e Allevatori (24.01.2020)
Richiesta e pagamento Test Anemia Infettiva Equina A35+A39 08.03.2021.docx

Specialistica ambulatoriale
Domanda di inclusione in graduatoria annuale_Allegato A [file.pdf]
Autocertificazione informativa_Allegato B [file.pdf]
Domanda di partecipazione ai turni disponibili [file.pdf]
Accettazione priorità ore pubblicate [file.pdf]

Ufficio Cartelle Cliniche
Richiesta cartella clinica
Delega richiesta cartella clinica


Ufficio Protesi e Ausili
Modulo domanda assistenza protesica
Modulo domanda contributo economico per pazienti con alopecia da chemioterapia
Modulo richiesta contributo per modifica autovettura in favore di soggetti disabili titolari di
patente di guida speciale



Ufficio Ricoveri Extra - Regione/esteri
Modulo richiesta autorizzazione
Modulo autocertificazione
Modulo richiesta rimborso extraregione
Modulo richiesta anticipazione spese viaggi e soggiorno
Modulo richiesta rimborso spese viaggi a conguaglio
Modulo richiesta rimborso per urgenza
Modulo richiesta rimborso a posteriori per urgenza